Ubezpieczenie – jakich kosztów leczenia można dochodzić, jak udowodnić zdarzenie

Ubezpieczenie - jakich kosztów leczenia można dochodzić

11.02.2020 r. Ubezpieczenie – jakich kosztów leczenia można dochodzić

Stan faktyczny: Mianowicie mialam od wielu lat nawykowe zwichanie barku (udokumentowane dokumentacja lekarska, z ktorej wynikalo ze musze przejsc planowana artroskopie. Niestety czas oczekiwanie na taka operacje w Polsce jest b.dlugi.  Mialam ubezpieczenie za granica i koncem marca 2019 r. dano mi termin na 7 kwietnia 2019 i wtedy operacja sie odbyla. Niestety tuz przed operacja sie posliznelam i doszlo do kolejnego zwichniecia – bo pośliznełam sie i upadlam – asekurujac sie ta chora reka (zabralo mnie nawet pogotowie bo zaslablam), po przewiezieniu na SOR oczekiwalam prawie 1 godz. na przyjecie i zbadanie – w tym czasie siedzac na kortarzu udalo mi sie po prostu reke nastawic (co jest mozliwe – jesli ktos ma tyle zwichniec). Lekarz po badaniu i zdjeciu rtg (wykonanym po 1 godz od upadku) na  wypisie stwierdzil  (dokumentacja z SOR ) :”Nawykowe zwichnięcie barku. Pacjentka po raz piaty doznala zwichniecia barku. Najpewniej sama wykonala zamknieta repozycje. Wypisana w stanie ogółnym dobrym z zaleceniami planowanej operacji” . Na zdjeciu rtg bark na miejscu (bo juz byl nastawiony). Czy w takiej sytuacji ubezpieczyciel moze odmowic mi wyplaty swiadczenia – bo brak dowodow w postaci urazu zwichniecia widocznego na rtg?

Przedłożone dokumenty: brak

Akty prawne:

  1. Ustawa z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz.U. z 2010 r. nr 11, poz. 66)
  2. Ustawa z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jedn.: Dz.U., poz. 392)
  3. Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. z 1964 r. nr 16, poz. 93),
  4. Ustawa z 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144 ze zm.).

Zgodnie z art. 805 § 1-2 Kodeksu cywilnego „przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Wg art. 815 §1 kc ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości zakładu ubezpieczeń – wszystkie znane sobie okoliczności, o które zakład ubezpieczeń zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli zakład ubezpieczeń zawarł umowę ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi ubezpieczającego na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. Wg §3 tego przepisu jeżeli ubezpieczający podał niezgodnie z prawdą do wiadomości zakładu ubezpieczeń okoliczności, o których mowa w paragrafach poprzedzających, zakład wolny jest od odpowiedzialności, chyba że okoliczności te nie mają wpływu na zwiększenie prawdopodobieństwa wypadku objętego umową.

Należy zatem rozważyć czy podała Pani wszystkie istotne informacje. Jest to pierwsza kwestia na jakiej ubezpieczyciel mógłby probować odmowy wypłaty odszkodowania. 

Ubezpieczenie – jakich kosztów leczenia można dochodzić

Przyczyny domowy wypłaty odszkodowania są wskazane w umowie ubezpieczenia. Tu należałoby rozważyć zapisy OWU Pani umowy. Nie otrzymaliśmy tego dokumentu.

Oczywiście, odszkodowanie nie zostanie wypłacone również wtedy, gdy szkoda w ogóle nie wystąpiła, ubezpieczony nie wykazał szkody w sposób przewidziany w umowie lub szkoda wyrządzona została umyślnie przez ubezpieczonego (lub osobę mu najbliższą). Większość ubezpieczycieli wskazuje na takie okoliczności, ale w Pani przypadku kluczowa jest opinia lekarza. Proszę mieć na uwadze to, że ubezpieczyciel może wydać decyzję odmowną jedynie po to żeby Panią zniechęcić do dalszych działań, jednak z przedstawionego stanu faktycznego wynika, że doznała Pani urazu i odszkodowanie jest należne. 

Ubezpieczenie – jakich kosztów leczenia można dochodzić

Podstawowym dokumentem jest wniosek o wypłatę odszkodowania. W przypadku szkody osobowej, obowiązkowo do wniosku należy dołączyć pełną dokumentację medyczną, w skład której wchodzą wszelkie wyniki przeprowadzonych badań i konsultacji medycznych. Dokumentacja medyczna pozwala na odpowiednie oszacowanie uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego, który jest jednym z kluczowych składników od którego zależy wysokość przyznanego świadczenia. Właśnie dlatego ważne jest, aby przedstawić ubezpieczycielowi wszelkie dokumenty obrazujące obrażenia powstałe na skutek wypadku. Niezbędne będą m.in. wyniki prześwietlenia, tomografii czy innych badań lekarskich – w tym także opinia lekarza na temat zamkniętej repozycji, którą wykonała Pani samodzielnie oraz potwierdzająca, że uraz miał faktycznie miejsce. Jest to jak najbardziej dowód potwierdzający obowiązek wypłaty odszkodowania. 

Może Pani ponadto, również starać się o zwrot kosztów poniesionych w związku z procesem rekonwalescencji, takich jak np. zakup leków, dojazd do placówek medycznych czy opłat wniesionych za zabiegi rehabilitacyjne. Ubiegając się o takie świadczenie należy przestawić wszelkie faktury, które udokumentują wydatki. Nadmieniam, że może Pani również starać się również o zwrot utraconego dochodu.

Ubezpieczenie – jakich kosztów leczenia można dochodzić